Più tecnologia, meno dolore

Il sintomo dolore, quando la causa che lo provoca non può essere rimossa, oltre ad essere inutile perché non ha più la funzione di “segnale di allarme”, diventa una vera e propria malattia a sé stante. La maggiore sensibilità nei confronti della lotta al dolore inutile ha portato, nel 2010, alla promulgazione della Legge 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” (www.parlamento.it/parlam/leggi/10038l.htm) che sancisce il diritto dei malati residenti in Italia, di qualunque età e affetti da qualunque malattia, a non subire il dolore inutile e quindi ad essere trattati adeguatamente.
Al Prof. Furio Zucco, tra gli specialisti più esperti in Terapia del Dolore e Cure Palliative, attuale coordinatore della Società Italiana di Cure Palliative della Regione Lombardia, abbiamo chiesto:

Qual è il ruolo della tecnologia nel controllo del dolore?

La legge 38 può essere considerata rivoluzionaria, ma sarebbe inattuabile se, soprattutto nel controllo del dolore intenso, non potessimo avvalerci di risorse tecnologiche che ci permettono di utilizzare modalità particolarmente sofisticate di somministrazione di farmaci e di impiego di fonti artificiali di energia con proprietà antalgiche, prima fra tutte l’elettricità.

Perché è così importante la modalità di somministrazione del farmaco nel trattamento del dolore?

In alcune patologie o in particolari situazioni, come nel periodo post-operatorio, per controllare il dolore è necessario il rilascio continuo e a quantità costante dei farmaci antalgici.

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Port-a-cath

In passato avevamo a disposizione solo le ipodermoclisi o le fleboclisi, un sistema basato sulla forza di gravità, impreciso e disagevole per il paziente.
Attualmente lo sviluppo di sistemi tecnologicamente sempre più avanzati per la infusione continua collegabili ad ago-cannule, a cateteri di materiale plastico biocompatibile o ai port-a-cath, piccoli serbatoi collocati sotto la cute del paziente e collegati a cateteri inseriti nel sistema venoso sistema venoso, consentono di non pungere continuamente il paziente e permettono una somministrazione molto più precisa sia per quanto riguarda il flusso che il dosaggio del farmaco, certamente più confortevole per il malato che, in alcuni casi, ha la possibilità di deambulare.

Esistono vari modelli di pompe, c’è stata un’evoluzione nel tempo?

I primi sistemi utilizzati sono costituiti da “pompe siringa” a caricamento e spinta meccanica o elettromeccanica; un sistema più avanzato, oggi largamente utilizzato, è costituito dalle “pompe elastomeriche”: si tratta di dispositivi monouso, leggeri e maneggevoli, che contengono un palloncino, l’elastomero, le cui pareti elastiche determinano una pressione costante sulla soluzione farmacologica in esso contenuta, spingendola nelle differenti sedi anatomiche (target) nelle quali il clinico decide debba arrivare.

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Elastomero

Un particolare target nervoso è costituito dallo spazio peridurale, posto nelle vicinanze del midollo spinale, nel quale è collocato il primo importante filtro fisiologico degli stimoli dolorosi che viaggiano verso il cervello. Negli ultimi 15 anni sono stati realizzati sistemi di infusione elettronici, più precisi, più maneggevoli, di dimensioni ridotte che possono essere programmati dall’operatore sanitario in modo da variare il flusso del farmaco nel tempo, senza il suo intervento.

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Pompa d’infusione PCA

Soprattutto nei sistemi elettronici, al sistema infusore si può aggiungere un dispositivo, in genere un pulsante, che consente l’auto-somministrazione da parte del malato di una o più dosi aggiuntive di farmaco in caso di comparsa o aumento del dolore. Le caratteristiche della dose aggiuntiva vengono anch’esse predefinite dal medico per impedire un sovradosaggio da parte del malato. Si tratta della Patient Controlled Analgesia (PCA)-Analgesia Controllata dal Malato che trova un largo impiego a livello internazionale nel dolore post-operatorio (per via endovenosa) e anche nel dolore da parto (per via peridurale), ma è purtroppo meno utilizzata nel nostro paese. Interessante è il fatto che, con la PCA, è possibile valutare l’efficacia del trattamento preimpostato in base al numero di auto somministrazioni:

Il malato rimane comunque “dipendente” da un dispositivo esterno? Non esistono nuove soluzioni?

Pompa impiantabile

Ormai da qualche anno l’industria ha realizzato pompe talmente leggere e miniaturizzate che possono essere totalmente impiantate nello spazio sottocutaneo, di solito addominale. Questi sistemi permettono una somministrazione continua di microdosi di farmaco nel liquido cefalo-rachidiano, che circonda il midollo, ottenendo risultati antalgici duraturi nel tempo. Una volta impiantata tramite un intervento in anestesia locale, la pompa viene programmata dall’esterno per via telemetrica, una tantum, per definire il flusso della soluzione antalgica con la quale viene riempito il reservoir posto al suo interno. In genere il rifornimento viene effettuato ogni tre mesi e l’energia si esaurisce in 6-8 anni, rendendo necessaria la sostituzione. In questo caso l’autonomia del malato è totale.

Per quanto riguarda il trattamento, quali sono gli strumenti tecnologici che vengono più comunemente utilizzati, Lei faceva riferimento alle fonti di energia come quella elettrica.

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Spinal Cord Stimulation

Il sistema di trasmissione di tutti gli impulsi nervosi, quindi anche di quelli algogeni, avviene secondo le leggi dell’elettro-magnetismo. E’ stato quindi naturale applicare l’elettricità artificiale per il trattamento delle patologie, in particolare di quelle dolorose. La grande rivoluzione tecnologica nell’utilizzo di sistemi generatori di correnti elettriche è avvenuta agli inizi degli anni ’70 con lo sviluppo di elettrocateteri impiantabili nello spazio peridurale collegati ad un generatore di corrente e anch’esso totalmente impiantabile https://www.youtube.com/watch?v=u4gQ-JpYyxs.
Questa forma di elettroterapia, chiamata Spinal Cord Stimulation (S.C.S.), che porta gli stimoli antalgici nelle differenti sedi del midollo spinale, si è rivelata particolarmente utile nella gestione di molte forme di dolore neuropatico e di dolore cronico resistente ai trattamenti farmacologici: http://anestit.unipa.it/esiait/0801_01.htm https://www.youtube.com/watch?v=1CqWUPPAxsM”).

I primi neuro stimolatori consentivano solo l’accensione e lo spegnimento del sistema da parte del malato, attualmente, utilizzando un programmatore portatile, il paziente può modificare i parametri di stimolazione, ad esempio l’intensità o la frequenza dell’impulso, sempre all’interno di un  range preprogrammato dal medico o dall’infermiere in base ai risultati ottenuti La durata media è di 3 anni, ma  è già  possibile una ricarica esterna da parte del paziente che consente di prolungare la permanenza del sistema impiantato fino a 10 anni.

Al seguente link
Trattamenti invasivi contro il dolore oncologico è possibile reperire un’intera  sequenza di slide sulle tecniche di infusione e trattamento del dolore  realizzate dal Dr Furio Zucco e dalla D.ssa Laura Piva.

 

Il Professore Furio Zucco è specialista in Anestesia Rianimazione e in Terapia Fisica e Riabilitazione. Dal 1976 opera nel settore dell’Anestesia e Rianimazione, Cure Palliative e Terapia del Dolore, Emergenza e Urgenza. Testimone dello sviluppo delle più avanzate tecnologie in ambito algologico, ha effettuato  più di 2.000 interventi di neurostimolazione e neuromodulazione antalgica del Sistema Nervoso Centrale. Nel 1999 ha fondato la Federazione Cure Palliative ed è stato Presidente della Società Italiana Cure Palliative; fino al 2011 è stato Direttore di Dipartimento di Anestesia, Rianimazione, Cure Palliative e Terapia del Dolore dell’Azienda  Ospedaliera G. Salvini di Milano. Attualmente è professore a contratto  per la Scuola di Specialità in Anestesia e Rianimazione dell’Università Statale di Milano, membro del Gruppo di Approfondimento Tematico (GAT) di Terapia del Dolore e Cure Palliative della Regione Lombardia  e Responsabile del Servizio Sanitario per l’emergenza dello stadio Meazza di Milano. E’ autore di oltre 150 tra monografie e pubblicazioni scientifiche.

Credits: fzucco_1951@libero.it

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